direi così, perchè secondo me si intende proprio il modulo (infatti dice che deve essere firmato), quindi "modulo/modello dichiarativo" sulla scia di :

http://www.google.it/#hl=it&tbo=d&sclient=psy-ab&q="modulo d...

e imposta sull'assicurazione:
http://www.germanitalia-job.com/it/a/il-sistema-fiscale-tede...

Versicherungssteuer (imposta sull’assicurazione): Si tratta di una tassa pagata allo stato da tutti coloro che sono in possesso di un’assicurazione, fatta eccezione delle assicurazioni sanitarie sia statali che private e delle assicurazioni sulla vita. Anche l’assicurazione contro la disoccupazione è esonerata allo stesso modo da questa tassa. L’aliquota d’imposta dipende dal tipo di assicurazione ed oscilla tra il 3,8% ed il 19%